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A Estratégia Global para Diagnóstico, Manejo e Prevenção da DPOC (GOLD) foi atualizada e publicada este mês pela American Thoracic Society (Am J Resp Crit Care Med 187(4): 347-365, 2013). Abaixo um resumo das principais diretrizes quanto ao manejo da insuficiência respiratória aguda (IRespA) na exacerbação da DPOC.

1. Oxigenoterapia

Deve ser administrada de modo controlado visando uma SpO2 não superior a valores entre 88 a 92% pela oximetria de pulso. 

Após 30 a 60 minutos de oxigenoterapia, uma gasometria arterial deve ser colhida para verificação, não apenas da oxigenação, mas principalmente do pH e da PaCO2 ante o risco de desenvolvimento de hipercapnia e acidose respiratória, sobretudo em pacientes hipercápnicos.

Máscaras de Venturi podem ser utilizadas para este fim, sendo mais precisas quanto à FIO2, contudo menos toleradas pelo paciente do que cateteres nasais. 

2. Suporte ventilatório

Pode ser feito de modo não-invasivo (VNI) com máscaras ou por meio de intubação orotraqueal (IOT, ventilação invasiva). 

Quanto ao local para administração do mesmo, alguns pacientes necessitarão imediata admissão na UTI caso apresentem uma ou mais das seguintes condições: 

- Dispneia intensa, refratária a terapêutica inicial
- Alterações do nível de consciência (confusão mental, letargia, coma)
- Hipoxemia grave mantida ou piorando (PaO2 < 40mmHg), apesar de oxigenoterapia
- Acidose respiratória mantida ou piorando (pH <7,25), apesar de uso de VNI
- Necessidade de IOT
- Instabilidade hemodinâmica (necessidade de vasopressores) 

2.1. Ventilação Não-Invasiva (VNI)

A VNI, em estudos randomizados e controlados, tem obtido sucesso na resolução da IRespA em 80 a 85% das vezes . Seu uso melhora a acidose respiratória (aumenta o pH e reduz a PaCO2), diminui a frequência respiratória e a dispneia. Mais importante, reduz a necessidade de IOT, as complicações como pneumonia associada à ventilação, o tempo de internação hospitalar e principalmente, reduz a mortalidade. 

A presença de pelo menos um dos seguintes achados são indicativos de uso da VNI:

- Acidose respiratória (pH arterial < 7,35 e/ou PaCO2 > 45 mm Hg)
- Dispneia intensa acompanhada de sinais de fadiga muscular respiratória e/ou aumento do trabalho da respiração:
- Taquipneia (frequência respiratória > 25 a 30 irpm)
- Uso de músculos acessórios da respiração, movimento paradoxal do abdômen, tiragem intercostal ou do gradil costal (sinal de Hoover)
A maioria dos autores considera que há muito pouco a perder numa tentativa de aplicar a VNI na maioria dos pacientes.

2.2. Ventilação mecânica invasiva

Muito embora a VNI seja o suporte ventilatório de escolha sua utilização somente é possível em um número limitado de pacientes. Nos casos mais graves, com contraindicação para VNI, ou quando esta falha, a intubação orotraqueal (IOT) se impõe.

As principais indicações para IOT e ventilação mecânica invasiva são apresentadas abaixo:

- Falha ou intolerância à VNI
- Parada cardiorrespiratória
- Padrão respiratório agônico (tipo gasping)
- Diminuição do nível de consciência, agitação psicomotora intensa, não controlada mesmo com sedação leve
- Aspiração maciça
- Incapacidade de remover secreções respiratórias
- Frequência cardíaca < 50 bpm com depressão do sensório
- Instabilidade hemodinâmica grave, não responsiva a infusão de fluidos ou drogas vasoativas
- Arritmias ventriculares graves
- Hipoxemia grave refratária à VNI 

A decisão pela IOT e aplicação de ventilação mecânica invasiva nos pacientes com DPOC muito grave é influenciada pelo potencial de reversibilidade do evento causador da exacerbação, pelo desejo do paciente e pela disponibilidade de leitos de UTI . 

Quando for possível, uma declaração formal do paciente (“living will”) pode ser usada para facilitar a tomada de decisões relativas a intubação de pacientes com doença muito avançada. 

As principais complicações da ventilação mecânica invasiva são: PAV (especialmente causada por germes multirresistentes), hiperinsuflação e barotrauma e falhas no desmame do ventilador. 

A mortalidade de pacientes com DPOC em ventilação mecânica é menor do que a de pacientes ventilados por outras causas. Apesar disso há evidências de recusas em admitir tais pacientes na UTI e proceder a IOT devido a crenças pessimistas e injustificáveis, privando a chance do paciente DPOC sobreviver a um quadro IRespA. 

Para acessar o documento do GOLD na íntegra clique aqui