Fórmulas e parâmetros úteis em VM

Marcelo Alcantara Holanda +

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Peso Ideal

Gênero: Masculino
Fórmula: 50 + 0,91 * (Altura - 152,4 cm).
Comentários/Recomendações:
- VC: 6 a 8 ml/kg - Início da VM.

Gênero: Feminino
Fórmula: 45,5 + 0,91 * (Altura - 152,4 cm).
Comentários/Recomendações:
- VC < 6 ml/kg - SARA.

Mecânica Respiratória

Resistência de vias Aéreas (Rva)
Fórmula: Pressão de pico - Ppausa (cmH2O)/Fluxo (L/s).
Requer fluxo quadrado em modo VCV para cálculo.
Comentários/Recomendações:
- Valor Normal: 4 a 10 cmH2O/L.s .
- Manter Rva < 20 cmH2O/L.s nas doenças obstrutivas.

Complacência estática (Cst)
Fórmula: Volume corrente (ml) / (P. de pausa - PEEP) (cmH2O).
Comentários/Recomendações:
- Valor habitual: 50 a 80 ml/cmH2O.
- Alta - Enfisema.
- Baixa - SARA, edema pulmonar, distensão abdominal, pneumotórax, atelectasia.

Pressão de pico
Definição: Pressão máxima de vias aéreas.
Comentários/Recomendações:
- Manter < 35 a 45 cmH2O.

Pressão de pausa
Definição: Pressão alveolar medida ao final da inspiração por pausa de 0,5s.
Comentários/Recomendações:
- Manter < 28 a 30cmH2O ou menor valor possível.

Auto-PEEP ou PEEP intríseca
Definição: Pressão alveolar medida ao final da expiração por pausa de 3s.
Comentários/Recomendações:
- Valor normal: zero.
- Manter < 10 cmH2O nas doenças obstrutivas das vias aéreas.

Driving pressure ou Pressão de distensão
Fórmula: Pressão de pausa - PEEP (cmH2O).
Comentários/Recomendações:
- Manter < 15 cmH2O na SDRA e em pacientes com risco de VILI.

Troca Gasosa

PaO2
Comentários/Recomendações:
- Manter entre 65 e 80 mmHg com a menor FIO2 possível.

PaCO2
Comentários/Recomendações:
- Manter valor conforme pH.
- Hipercapnia permissiva (PaCO2 > 50mmHg) na SARA e doenças obstrutivas das vias aéreas.

pH
Comentários/Recomendações:
- Manter entre 7,34 a 7,44 no sangue arterial.
- Hipercapnia permissiva (PaCO2 > 50mmHg com pH > 7,20).

Relação PaO2/FIO2
Comentários/Recomendações:
- Normal > 400 a 500mmHg - nível do mar
- Pode refletir "efeito shunt" nos pulmões:
- 200 a 300: 10 a 20% de shunt,
- 100 a 199: 20 a 40% de shunt,
- < que 100: > 40% de shunt.

SaO2
Comentários/Recomendações:
- Manter > 92-96% (Checar contorno da onda pletismográfica na oximetria de pulso).

Ajuste da FIO2
Fórmula: FIO2 alvo = PaO2 alvo (mmHg) * (FIO2 atual / PaO2 alvo (mmHg)).
Comentários/Recomendações:
- Defina a menor FIO2 possível.

Ajuste da frequência respiratória (f)
Fórmula: f alvo = f atual * PaCO2 atual (mmHg) / PaCO2 alvo (mmHg).
Comentários/Recomendações:
- Escolha um alvo de PaCO2 de acordo com a condição do paciente e o pH.

Preditores de sucesso no desmame

Relação f/VC ou Índice de Tobin
Fórmula: f/VC = f/ (VE/f)
Comentários/Recomendações:
- Valores > 105 rpm/L estão associados ao insucesso no desmame.
- Através do ventilômetro, identificar o volume minuto e frequência respiratória do paciente em respiração espontânea, ou seja, desconectado do ventilador.
- Aplicar os valores de volume minuto na fórmula VC médio = VE (L) /f (rpm) para achar o volume corrente.
- Após isso, aplicar os valores de VC e f na fórmula do índice de Tobin: f/VC.

Pressão Inspiratória Máxima (PImax)
Comentários/Recomendações:
- PImax > (menos negativa) que -20 a -30cmH2O se associa a fraqueza muscular respiratória e falha de extubação/desmame.

P0.1
Definição: pressão na via aérea medida aos 100ms ou 0,1s do início da inspiração.
Comentários/Recomendações:
- Normalidade: 1,5 – 3,5 cmH2O (drive ventilatório normal / normoasssitência ventilatória)
- Baixo: <1,0cmH2O (drive ventilatório hipoestimulado / super – assistência ventilatória / falha no desmame)
- Elevado: >4,0cmH2O (drive ventilatório hiperestimulado / sub – assistência ventilatória / falha no desmame)
- Alguns ventiladores podem medir a P0,1 com o auxílio de um software específico.
- Aplicação clínica: avaliação do nível de suporte ventilatório e esforço muscular, estima o comando neural ou drive respiratório.

Outros

Parâmetro: Constante de tempo (s)
Definição: tempo necessário para esvaziamento do pulmão.
Fórmula: Constante de tempo = Rva (cmH2O/L.s) * Cst (L/cmH2O)
Ex.: 10 cmH2O/L.s (Rva) * 0,06 L/cmH2O (Cst) = 0,6s.
Comentários/Recomendações:
- São necessárias 4 a 5 constantes de tempo para uma expiração adequada ou quase completa.

Pmus (cmH2O)
Fórmula: Pmus = -3/4 * ∆ Pocc (pressão de oclusão) ou -0,75 * ∆ Pocc
Comentários/Recomendações:
- Aplicação clínica: Estima a Pmus durante a VM, sem a necessidade de cateter esofágico.
- Para isso, é necessário encontrar delta Pocc (pressão de oclusão). Para identificação da ∆ Pocc: Realizar pausa expiratória (observa-se uma queda na pressão) e observar a variação de pressão na via aérea (Delta Pocc = PEEP - menor pressão alcançada).
- Valores normais Pocc: 5 - 10 cmH2O.

Passo a passo:

Passo 1: Realiza uma pausa expiratória (manobra de oclusão).

Passo 2: Congela a tela do VM.

Passo 3: Com o cursor do VM, identifica o valor da ∆Pocc (∆ Pocc = queda da pressão + PEEP)

Passo 4: Aplica na fórmula (Pmus = -3/4 x ∆Pocc ou - 0,75 * ∆Pocc)

- Pmus < 5cmH2O (superassistência, baixo drive - por exemplo, sedação, fraqueza muscular)
- Pmus ≤ 10cmH2O (proteção diafragmática)
- Pmus > 13-15 cmH2O (esforço muscular excessivo)

Índice ROX
Fórmula: ROX = (SpO2/FIO2)*100/frequência respiratória.
Comentários/Recomendações:
- Índice ROX ≥4,88 medido 2, 6 ou 12 hs após o início da CNAF está associado a um menor risco de intubação.
- Índice ROX <3,85 = alto risco de falha de CNAF.
- Se ROX de 3,85 a < 4,88, pontuação pode ser repetida 1 ou 2 hs depois para avaliação posterior.

Índice de Assincronia (%)
Fórmula: IA = número de eventos assincrônicos / f total (ciclos disparados ou não).
Comentários/Recomendações:
- IA > 10% considerado grave.

Mechanical Power (J/min)
Definição: Energia transferida para os pulmões pelo ventilador mecânico.
Fórmula: MP = 0.098 x (VC/1000) x driving pressure x f
Comentários/Recomendações:
- MP < 12 J/min – normal;
- MP 13 - 17 J/min - Injúria pulmonar;
- MP 18 - 22 J/min - SDRA leve;
- MP 23 - 24 J/min - SDRA moderada;
- MP 25 - 27 J/min - SDRA severa;
- MP > 27 J/min - indicação de ECMO.

Referências

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ARDSNET; BROWER, R.G.; MATTHAY, M.A.; MORRIS, A.; SCHOENFELD, D. THOMPSON, B.T.; WHEELER, A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. v. 342, n.18, p. 1301–1308, 2000.

Roca O, Messika J, Caralt B, García-de-Acilu M, Sztrymf B, Ricard JD, Masclans JR. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: The utility of the ROX index. J Crit Care. 2016 Oct;35:200-5. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.05.022. Epub 2016 May 31. PMID: 27481760.

Bertoni M, Telias I, Urner M, Long M, Del Sorbo L, Fan E, Sinderby C, Beck J, Liu L, Qiu H, Wong J, Slutsky AS, Ferguson ND, Brochard LJ, Goligher EC. A novel non-invasive method to detect excessively high respiratory effort and dynamic transpulmonary driving pressure during mechanical ventilation. Crit Care. 2019 Nov 6;23(1):346.

Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006 Oct;32(10):1515-22.

VASCONCELOS, R. S.; SALES, R. P.; MELO, L. H. P.; MARINHO, L. S.; BASTOS, V. P.; NOGUEIRA, A. D. N.; FERREIRA, J. C.; HOLANDA, M. A. Influences of Duration of Inspiratory Effort, Respiratory Mechanics, and Ventilator Type on Asynchrony with Pressure Support and Proportional Assist Ventilation. Respir Care, n. 62, v. 5, p. 550-557, 2017.

Silva PL, Ball L, Rocco PRM, Pelosi P. Power to mechanical power to minimize ventilator-induced lung injury? Intensive Care Med Exp. 2019 Jul 25;7(Suppl 1):38.

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