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Ao final deste capítulo o leitor deverá estar apto a:

  1. Conceituar o modo de ventilação com pressão de suporte (PSV)

  2. Compreender os ajustes dos seus parâmetros ventilatórios

  3. Compreender a avaliação da mecânica respiratória nesse modo

  4. Entender o seu uso estratégico e as suas limitações

  1. Conceitos gerais

    2. A Ventilação com Pressão de Suporte (PSV) consiste em um modo ventilatório de apoio parcial à musculatura respiratória que ajuda a ventilação espontânea do paciente por meio de uma pressão positiva pré-determinada e constante durante a inspiração. O nível de pressão, chamada de Pressão de Suporte (PS) é mantido em um valor definido, sendo constante durante toda a fase inspiratória por um auto ajuste contínuo do fluxo, que se desacelera, à proporção que a pressão no parênquima pulmonar insuflado se eleva paulatinamente.

    A PSV é habitualmente classificada como um modo de ventilação mecânica espontânea, ou seja, em que o disparo e a ciclagem são determinados, pelo menos em parte, pelo paciente. O fluxo inspiratório é interrompido promovendo a ciclagem para a expiração quando este se reduz até um determinado nível crítico. Em geral este é pré-ajustado em 25% do pico de fluxo inspiratório do ciclo. Isto permite que o paciente influencie o tempo inspiratório e ao mesmo tempo atue sobre o volume corrente inspirado. Este por sua vez depende do esforço inspiratório, da PS pré-estabelecida e da mecânica do sistema respiratório (Figura 1). A frequência respiratória é inteiramente dependente do drive ventilatório do paciente, com ciclos somente assistidos, assim sendo também variável o tempo expiratório.


    Figura 1. Ventilação com Pressão de Suporte (PSV), somente ciclos respiratórios assistidos: a pressão aplicada acima da PEEP é a Pressão de Suporte (PS) ofertada na inspiração. Observar variação da PS de 8, 12 e 16cmH2O (curva vermelha) com impacto significativo no fluxo (curva verde) e no volume corrente (curva amarela).
    Fonte: Curvas geradas no simulador Xlung.

  2. Ajustes dos parâmetros ventilatórios e alarmes em PSV

    3. Os ajustes básicos do modo PSV incluem: pressão de suporte (PS), PEEP e sensibilidade. O ajuste inicial do nível de PS é bastante variável. Valores habituais giram em torno de 10-15cmH2O, esse valor objetiva atingir um volume corrente em torno de 6-8ml/Kg; a PEEP deve ser ajustada entre 5-8cmH2O esse valor pode sofrer variações de acordo com a patologia e/ou demanda do paciente; a sensibilidade pode ser ajustada a fluxo ou a pressão, sendo a fluxo de 1-2L/min e a pressão de -1 a -2cmH2O, esse valor deve ser suficiente para o paciente disparar o ventilador, e por outro lado, não deixar ventilador muito sensível para gerar assincronia do tipo auto disparo. Durante o ajuste dos parâmetros ventilatórios, é importante atentar para o adequado nível de assistência ofertada, devendo-se evitar situações de assistência muscular respiratória excessiva (overassistance) ou insuficiente (subassistance). A primeira se destaca por ser mais comum e causar efeitos deletérios como atrofia muscular e dependência da ventilação mecânica. Para isso, existem marcadores que podem auxiliar a titulação do nível de assistência à beira do leito, tais como: a estimativa do drive ventilatório pela medida da P0.1 (pressão de oclusão das vias aéreas a 0.1 segundo da inspiração), e a estimativa da pressão muscular (Pmus) pela medida da ∆Pocc (pressão de oclusão nas vias aéreas). Esses parâmetros serão explorados no tópico 3.

    Recomenda-se ainda fazer ajuste racional dos alarmes do ventilador mecânico, destacando-se os de volume corrente e de volume minuto (valores mínimo e máximo de cada), apneia e frequência respiratória de backup.


    Quadro 1. Ajustes iniciais dos parâmetros ventilatórios no modo PSV. PS: pressão de suporte; PEEP: pressão positiva no final da expiração; VC: volume corrente; VE: volume minuto; f: frequência respiratória; mín: mínimo; máx: máximo; s: segundos.

    2.1. Ajuste “fino” dos parâmetros ventilatórios durante a PSV

    Posteriormente, a tecnologia avançou com o objetivo de otimizar o ajuste fino dos parâmetros ventilatórios durante a PSV. Dessa forma, surgiram novos recursos incorporados aos ventiladores microprocessados durante a PSV, tais como: o tempo de subida, (rise time) e o ajuste do critério de ciclagem, (cycling off).

    2.1.1. Tempo de subida, rise time em PSV

    O termo “rise time” ou tempo de subida se refere ao tempo necessário para o ventilador atingir a PS configurada no início da inspiração; é a taxa de pressurização no início da fase inspiratória, este parâmetro é ajustável no modo PSV e também no modo PCV. O tempo de subida deve ser ajustado para o conforto do paciente. O ajuste do rise time possibilita o profissional de saúde definir efetivamente o fluxo no início da fase de inspiração durante a PSV (Figura 2). Verificando-se as curvas da mecânica respiratória exibidas na tela do ventilador mecânico é possível ajustar-se um rise time ótimo que oferta um fluxo inicial suficiente para uma pressurização adequada da via aérea evitando-se fluxos excessivos ou insuficientes à demanda.


    Figura 2. Variação do valor de rise time (tempo de subida) durante o modo PSV, com uma pressão de suporte de 10 cmH2O e PEEP de 5 cmH2O. Observar impacto da variação na curva de pressurização e de fluxo, ou seja, para um rise time menor (0,1s) a pressurização ocorre de forma mais rápida, ao contrário, com rise time maior (0,5s) a pressurização ocorre de forma mais lenta com correspondentes variações de fluxo.
    Fonte: Curvas geradas no simulador Xlung.

    Dessa forma, o ajuste de rise time influencia diretamente a oferta de fluxo logo após o disparo do ciclo respiratório; quanto mais curto for o rise time, maior será a oferta de fluxo e mais rápida será a pressurização inicial do sistema, sendo recomendável um tempo de subida curto em pacientes com sinais clínicos de “fome de ar”. Observe que um rise time curto, no qual o ventilador atinge o ajuste de PS rapidamente, está associado a um fluxo alto no início da inspiração. Por outro lado, um rise time longo, aquele em que o ventilador atinge a PS programada lentamente, está associado a um fluxo menor no início da inspiração. Teoricamente, pacientes com alto drive ventilatório devem se beneficiar de um tempo de subida mais curto, enquanto aqueles com um drive ventilatório mais baixo podem se beneficiar de um tempo de subida mais longo (Figura 3).


    Figura 3. Curvas de fluxo e pressão para três níveis de rise time (tempos de subida) para uma pressão de suporte de 20cmH2O. Observe o efeito do tempo de subida no fluxo no início da fase inspiratória.

    2.1.2 Critério de ciclagem para expiração, cycling off em PSV

    Durante a PSV, a ciclagem ocorre a fluxo. Anteriormente, esse parâmetro era fixo, ou seja, era pré-ajustado internamente nos ventiladores e não permitia ao profissional de saúde alterar esse parâmetro. Geralmente era fixado em 25% do pico de fluxo de ciclo respiratório. Recentemente, o critério de ciclagem é bastante sofisticado, permitindo ao profissional de saúde programar esse parâmetro manualmente, variando em um intervalo de 5 a 80%. Esse valor é titulado à beira do leito visando uma melhor sincronia paciente – ventilador baseado nas curvas da mecânica respiratória exibidas na tela do ventilador mecânico (Figura 4). Vale ressaltar que, a mecânica respiratória pode influenciar a sincronia paciente – ventilador e consequentemente, a escolha do valor do cycling off. De tal modo que, pacientes com mecânica respiratória obstrutiva se beneficiam de valores mais altos e, pacientes com mecânica respiratória restritiva de valores mais baixos de cycling off.


    Figura 4. Variação do valor de cycling off durante o modo PSV, com uma pressão de suporte de 10cmH2O e PEEP de 5cmH2O.
    Fonte: Curvas geradas no simulador Xlung.

    Normalmente, esse parâmetro é ajustado baseado no pico de fluxo inspiratório, porém, alguns ventiladores podem utilizar outros critérios para ajustar esse parâmetro, como por exemplo, o sinal da onda virtual (shape signal) para disparo e ciclagem automatizados (Figura 5). Este é um sinal virtual gerado a partir da curva verdadeira de fluxo x tempo do ciclo respiratório anterior, exceto por divergir em 15L/min e 300ms atrasado em relação ao sinal real. Quando o paciente faz mudanças no seu esforço respiratório isso provoca mudanças na curva de fluxo real, que ocorrem antes de serem reproduzidas na curva virtual. Isso faz com que os sinais, real e virtual, se cruzem. Quando o cruzamento é de baixo para cima (sinal real estando abaixo) dá-se o disparo e início da inspiração. Quando for de cima para baixo (sinal real acima) dá-se a ciclagem para a expiração. O tempo inspiratório durante a PSV é determinado pela mecânica pulmonar e pelo critério de ciclagem. Alguns ventiladores de VNI com circuito único tem essa tecnologia incorporada no software do equipamento.


    Figura 5. Sinal da onda virtual. As setas mostram o momento em que as curva de fluxo do paciente e o sinal da onda virtual se cruzam ocorrendo a ciclagem do ventilador (ilustrado na curva da esquerda) e o disparo do ventilador (ilustrado na curva da direita).

  3. Avaliação da mecânica respiratória

    4. O modo PSV é um dos modos de ventilação assistida mais utilizados ​​durante a fase de desmame da VM. Portanto, a monitorização respiratória durante o modo PSV, exige o mesmo rigor das outras modalidades ventilatórias. Nesse contexto, monitorar o esforço respiratório e a pressão total que distende o sistema respiratório em pacientes que estão se recuperando da fase aguda de doenças pulmonares obstrutivas e restritivas, é um parâmetro indispensável para manter um ambiente de ventilação “protetora”, porém esta não é uma tarefa simples na presença de esforços respiratórios espontâneos. De fato, a pressão inspiratória máxima (Pressão de Pico, Ppico) registrada pelo ventilador mecânico durante uma respiração assistida corresponde à soma da PEEP e da PS e não leva em consideração a pressão negativa exercida pelos músculos do paciente durante o esforço muscular respiratório espontâneo.

    Durante a ventilação em modo controlado, a pressão de pausa ou pressão de platô (Pplat) é inevitavelmente menor do que a Ppico, porém isso nem sempre é verdade durante a PSV, quando a Pplat pode ser maior do que a Ppico, devido a presença do esforço muscular respiratório espontâneo na fase inicial da inspiração. De fato, a pressão negativa gerada pelos músculos do paciente antes da pausa inspiratória pode resultar em uma inflexão de pressão positiva no traçado das vias aéreas durante a pausa, desde que a relação do volume corrente pela complacência do sistema respiratório, ou seja, a driving pressure ou pressão de distensão exceda a PS aplicada sobre a PEEP (Figura 6).


    Figura 6. Medida de pausa inspiratória durante o modo PSV. Observar que a pressão de platô foi de 21cmH2O e uma driving pressure de 16cmH2O foi gerada em decorrência do esforço muscular do paciente. Curvas de pressão: vermelho: pressão de via aérea; rosa: pressão muscular.
    Fonte: Adaptada de Bertoni et al. 2019.

    Realizar a pausa inspiratória durante uma respiração espontânea leva à geração de um platô que nem sempre pode ser considerado confiável e às vezes deve ser descartado. A razão mais comum para isso acontecer é que os músculos respiratórios do paciente podem não relaxar por completo e o paciente pode tentar tanto inspirar quanto expirar durante a manobra. Algumas sugestões podem ser levadas em consideração para medir corretamente a Pplat durante o PSV:

    • A Pplat deve ser plana por cerca de 2 a 3 segundos;
    • O fluxo deve ser zero;
    • A presença de pequenas oscilações na fase inicial do platô pode ser considerada aceitável;
    • A Pplat deve ser considerada não confiável se apresentar uma forma de curva que diminui ou aumenta ao longo do tempo ou se o paciente estiver contraindo claramente os músculos expiratórios durante a pausa.

    Outra monitorização em ascensão no modo PSV é a estimativa da Pmus pela medida da ∆Pocc. Para quantificar tal parâmetro realiza-se uma pausa expiratória em torno de 2 segundos, e analisa-se a deflexão na curva de pressão (Figura 7). Para uma melhor avaliação sugere-se congelar as curvas de monitorização e através do cursor do ventilador mecânico identifica-se o maior valor atingido pela deflexão, esse valor encontrado corresponde ao ∆Pocc (pressão de oclusão das vias aéreas). Depois disso, aplica-se o valor da ∆Pocc na fórmula: Pmus = -3/4 x ∆Pocc

    Como valores de referência a literatura relata, Pmus ≤ 10cmH2O indicativo de proteção muscular diafragmática e valores de Pmus > 13-15 cmH2O sugestivo de esforço muscular excessivo.


    Figura 7. Medida de pausa expiratória durante o modo PSV para avaliar o drive respiratório (P0.1) e a ∆Pocc (pressão de oclusão nas vias aéreas). 1. Foi realizada uma pausa expiratória que possibilitou a avaliação do ∆Pocc e Pmus. 2. Observe que a P0.1 está dentro da faixa de normalidade 1,5 a 4cmH2O, isso significa que temos uma normoassistência ventilatória. 3. A Pmus está próxima a 10cmH2O o que reflete esforço muscular muito próximo ao limite fisiológico.
    Fonte: Adaptada de Bertoni et al. 2019.

    A estimativa do drive ventilatório pode ser realizada através da medida da P0.1 (pressão de oclusão das vias aéreas a 0.1 segundo da inspiração). Para realizar tal medida é necessário que o ventilador mecânico tenha o software específico, bastando ao profissional de saúde somente ativar esta funcionalidade. Os valores de referência são mostrados no Quadro 2.


    Quadro 2. Valores de referência e interpretação clínica da P0.1.

  4. Uso estratégico do modo PSV nas principais condições e suas limitações

    5. A ventilação por PSV deve ser ajustada para que haja equilíbrio entre a demanda e a capacidade do sistema respiratório do paciente. Quando o ajuste adequado da PSV não é alcançado, dois extremos podem ocorrer: assistência ventilatória insuficiente ou “underassistance” (subassistance) ou excesso de assistência ventilatória ou “overassistance”. A assistência ventilatória insuficiente não alivia completamente a carga sobre os músculos respiratórios, perpetuando ou acentuando a insuficiência respiratória. Essa situação, pode resultar em: piora da mecânica respiratória, desconforto respiratório, aumento do trabalho respiratório, agitação psicomotora, assincronia paciente-ventilador e aumento do tempo de permanência na VM. A assistência ventilatória insuficiente está entre as principais causas de dispneia durante a VM, além de estar associada a um tipo de assincronia do tipo duplo-disparo. Por outro lado, quando o paciente apresenta sinais de desconforto respiratório, a tendência é aliviá-lo através do aumento exagerado da assistência ventilatória, o que aumenta o risco de excesso de assistência. Essa situação pode causar: relaxamento muscular excessivo (atrofia muscular), hiperinsuflação pulmonar, volutrauma, assincronia paciente-ventilador (principalmente do tipo esforço inefetivo) e disfunção diafragmática induzida pelo ventilador. De um modo geral, a assistência ventilatória excessiva parece ser mais frequente, porém tem sido menos estudada do que a assistência ventilatória insuficiente. Talvez porque não cause sinais de desconforto respiratório evidentes e, na maioria das vezes essa situação passa despercebida clinicamente. De qualquer modo, as duas situações causam prejuízos ao paciente e devem ser evitadas na prática clínica.

    Outro ponto importante, é com relação ao trabalho respiratório durante a PSV, pois uma das razões do uso da PSV, durante a retirada da ventilação mecânica, é a redução o trabalho da respiração espontânea. Porém é importante destacar que as secreções acumuladas podem aumentar significativamente a resistência do tubo orotraqueal (TOT) e consequentemente, elevar o trabalho respiratório. O grau de alteração da resistência do TOT é variável, ocorre em todos os tamanhos e não tem relação direta com a duração da intubação. Dessa forma, o grau de aumento da resistência em qualquer paciente é imprevisível e pode afetar a tolerância ao desmame da ventilação mecânica. Múltiplos fatores influenciam a resistência do TOT, tais como: as suas propriedades mecânicas (volume intraluminal, posição, fabricante, distribuição da secreção e crostas) e as características intrínsecas do paciente (comorbidades, presença de pneumonia, capacidade de desmame da VM). Sendo assim, não é possível quantificar com exatidão o nível de PS suficiente para compensar a resistência do TOT.

    Recentemente, um novo conceito de “Sedação Protetora do Pulmão” surgiu como um novo paradigma implicando no desenvolvimento de novas referências e ferramentas a serem aplicadas à beira do leito para atingir uma abordagem combinada titulando-se o nível de sedação com os objetivos estratégicos do suporte ventilatório. Esse novo conceito incorpora vários pontos independentes, mas relacionados e sinérgicos. Isso permitirá a titulação de doses de sedativos para atingir esses níveis “seguros” de esforço muscular em ciclos assistidos e ao mesmo tempo da PS em caso de modo PSV, evitando-se assincronias e monitorizando rotineiramente a driving pressure e a Pmus estimadas. As estratégias de sedação protetora do pulmão exigirão uma melhor compreensão do impacto de vários agentes no esforço, sincronia e proteção pulmonar.

    A PSV tem sido amplamente utilizada no processo de desmame da ventilação mecânica. Vale ressaltar que nessa situação, o paciente deve encontrar-se estável e com o motivo que o levou à necessidade de ventilação mecânica resolvido ou em processo de resolução. Dessa forma, inicia-se o desmame com uma PS maior (suficiente para gerar 6 a 8mL/kg de peso ideal ou predito), reduzindo-se o nível de PS gradualmente de acordo com a tolerância do paciente. Sugere-se reduções de 2 em 2cmH2O, até alcançar valores de 5-7cmH2O. A partir daí pode-se realizar um teste de respiração espontânea (TRE) propriamente dito com duração entre 30 a 120 minutos com esse nível baixo de PS como medida de avaliação de risco para a posterior extubação. O teste geralmente é feito com PEEP< 5cmH2O e FIO2<40% e a PS mínima (5-7cmH2O). Considera-se sucesso no TRE a manutenção do padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados durante o mesmo. Nesse contexto, a tolerância do paciente pode ser avaliada através da: frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, SpO2, sudorese, uso da musculatura respiratória e alteração do nível de consciência, antes, durante e ao final do mesmo.

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Como citar este capítulo:
VASCONCELOS, Renata dos Santos; TOMAZ, Betina Santos; HOLANDA, Marcelo Alcantara. Ventilação com Pressão de Suporte (PSV) Manual de VM Xlung, 2023. Disponível em: https://xlung.net