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✅ Vamos analisar um importante estudo, o Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD), cujo paper foi publicado em 21/03/2023 no New England Journal of Medicine (NEJM) (1): Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. Mas antes vamos entender a relevância do estudo.

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Trata-se de um Ensaio Controlado Randomizado de superioridade, fase 3, duplo cego, conduzido em 31 centros franceses, que buscou responder a seguinte pergunta clínica: "tratamento precoce com hidrocortisona reduz a mortalidade em 28 dias em pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por PAC grave?"

👉 Importante frisar que os critérios para definir a gravidade da pneumonia foi elaborado pelos próprios autores, não seguindo os critérios mais amplamente utilizados, como o da ATS.

Para ser considerada PAC grave, o paciente precisava apresentar pelo menos um dos critérios a seguir:

• Pneumonia Severity Index (PSI) > 130 (Classe V)
• Ventilação Mecânica (invasiva ou não) para insuficiência respiratória aguda com PEEP de pelo menos 5cm H20.
• Terapia de alto fluxo de oxigênio com FiO2 de 50% ou mais e relação PaO2/FiO2 < 300.
• Oxigenoterapia com máscara parcialmente reinalante com reservatório, com relação PaO2/FiO2 menor que valores especificados em tabela no apêndice, a depender do fluxo utilizado.

A julgar pelos dados dos pacientes e resultados do grupo controle, tal definição selecionou pacientes com gravidade semelhante a outro estudo recente com proposta parecida (2), mas que utilizou os critérios da ATS para definir PAC grave.

Quase 6000 sujeitos eram elegíveis, porém apenas 800 foram incluídos no estudo.

🧐 Os principais motivos para a não inclusão foram: paciente precisava usar corticoide por choque séptico ou outra doença (atual ou de base); paciente não podia usar corticoide; paciente não atingiu os critérios de gravidade; paciente com diagnósticos específicos, em que o uso de corticoide provavelmente não traria benefício e poderia oferecer riscos (pneumonia por inalação ou por influenza).

👉 Acreditamos que os critérios de inclusão e exclusão não comprometeram a validade externa do estudo e reflete a prática clínica de PAC em países desenvolvidos.

Intervenção:

Em até 24h após atingido um dos critérios de severidade, os pacientes no grupo hidrocortisona receberam a medicação EV em infusão contínua na dose de 200mg/dia nos primeiros 4 dias. No quarto dia, a equipe médica decidia se manteria a hidrocortisona por 8 ou 14 dias, a depender da melhora clínica do paciente. 

O grupo controle recebeu solição salina de acordo com o mesmo regime do grupo hidrocortisona.

A intervenção seria suspensa no momento da alta do paciente da UTI, caso esta ocorresse antes do tempo de 8 ou 14 dias. De fato, a suspensão precoce da intervenção ocorreu em mais de 75% dos pacientes, sendo que mais da metade deles foram submetidos a intervenção por 5 dias ou menos.

Desfechos:

👉 Desfecho primário: morte por qualquer causa até o dia 28.

Desfechos secundários:

• Morte por qualquer causa até o dia 90
• Tempo de permanência na UTI
• Outros desfechos

Resultados:

Antes de analisar os resultados, é importante frisar que o estudo foi elaborado e conduzido com bastante rigor, reduzindo o máximo possível o risco de vieses.

Os pacientes foram avaliados para elegibilidade de outubro/2015 a março/2020 e tinham características semelhantes na linha de base.

✴️ Até o dia 28, a mortalidade no grupo hidrocortisona foi de 6,2% [CI de 3,9 a 8,6%] versus 11,9% [CI de 8,7 a 15,1%] no grupo controle. Isso significa uma redução de risco absoluta (RRA) de 5,6% (CI de 1,7 a 9,6%), e redução de risco relativa (RRR) de 48%. O número necessário para tratar (NNT) para obter este benefício foi de 18 pacientes.

Vários desfechos secundários também mostraram benefício estatisticamente e clinicamente significativo no grupo hidrocortisona.

✅ Mortalidade no dia 90: 9,3% [CI de 6,4 a 12,2] vs 14,7% [CI de 11,1 a 18,2]

Em pacientes que não recebiam VM no início:

✅ Incidência de IOT até o dia 28: 18,0% vs  29,5%; Hazard Ratio (HR) de 0,59 (0,40 a 0,86)

✅ VNI até o dia 28: 6,8% vs 10,9%; HR de 0,60 (0,32 a 1,15)

Em pacientes que não receberam IOT no início:

✅ Incidência de IOT até o dia 28: 19,5% vs 27,7%; HR de 0,69 (0,50 a 0,94)

Em pacientes que não recebiam vasopressores no início:

✅ Incidência de início de vasopressores até o dia 28: 15,3% vs 25,0%; HR de 0,59 (0,43 a 0,82)

Em relação aos desfechos de segurança, não houve diferença entre os grupos nas taxas de infecção secundária ou sangramento gastrointestinal até o dia 28. Houve, no entanto, diferença na necessidade diária de insulina até o dia 7, sendo maior no grupo hidrocortisona.

🧐 A análise de subgrupos mostrou algumas questões interessantes:

1. Não pareceu haver maior efeito clínico no grupo de pacientes com PSI > 130 versos PSI <= 130.

2. Alguns grupos talvez tenham maior benefício da corticoterapia: pacientes em VM, pacientes sem microrganismos isolados; pacientes mais idosos; mulheres.

Discussão:

👩‍🔬 O estudo CAPE COD é o maior e melhor estudo já publicado sobre o tema. Curiosamente um outro estudo (2), cuja população e pergunta clínica foram semelhantes, com bom número de participantes também foi publicado recentemente, em 2022, por Meduri et al. Neste caso, foi utilizada dose equivalente de metilprednisolona nos primeiros 7 dias, porém o tratamento com corticoide não alterou a mortalidade. Identificamos algumas diferenças entre os estudos. Veja a seguir:

👩‍🔬A nossa opinião é que o estudo CAPE COD vem somar às evidências que já apontavam um papel importante dos corticoides para pacientes com PAC, em particular pacientes graves.

✍ A redução de mortalidade em quase metade (48%) e o NNT de 18 nos levam a ter baixo limiar para a prescrição de hidrocortisona precocemente, de preferência em infusão contínua, pelo tempo de até 1 a 2 semanas (pelo menos 75% dos pacientes sofreram a intervenção por 8 dias ou menos) nos pacientes internados em UTI por PAC.

Referências:

1) Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia [published online ahead of print, 2023 Mar 21]. N Engl J Med. 2023;10.1056/NEJMoa2215145. doi:10.1056/NEJMoa2215145

2) Meduri, G.U., Shih, MC., Bridges, L. et al. Low-dose methylprednisolone treatment in critically ill patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 48, 1009–1023 (2022). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06684-3

✴️ Xlungers, o que vocês acharam deste artigo?

🤔 Vocês já usam corticoide em PAC grave? Se não, isso mudou a sua prática?

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