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Tenho feito plantão em UTIs COVID-19 e lidado com muitos casos de pacientes com complacência estática extremamente reduzida e via aérea com altíssima pressão de pico, bem como drive pressure (DP) elevada, quando não já estourada, ventilando a 5,5-6ml/kg. Muitos destes pacientes costumam ter BIC elevado na gasometria, pois normalmente estão há alguns dias ventilando e retendo BIC para compensação de distúrbio acido-básico (isto, quando a função renal ainda está preservada). Outros pacientes evoluem com acidose importante, pois não conseguem "renovar" BIC e acabam necessitando de prescrição de bicarbonato mais precoce.
Neste cenário, é muito comum, portanto, que pacientes evoluam com acidemia, por componente misto ou respiratório, sem possibilidade aumento de aumento de volume minuto a custa de aumento de volume corrente, devido drive pressure próxima de 15 ou já máxima.
Nestes casos, qual a melhor conduta? Manter ventilação com acidemia permissiva e ir repondo bicarbonato exógeno tempo a tempo, ou tolerar, excepcionalmente, drive um pouco mais elevada?
O uso de circuito de ramo duplo com copo coletor de ventilador ajuda na depuração de PCO2, mas nem sempre está disponível. ECMO não é uma realidade nos serviços em que trabalho, e hemodiálise, mais por componente respiratório, também não é algo muito bem visto pelos serviços. Teriam alguma outra sugestão, dica, informação sobre este assunto?
Na prática, tento sempre manter drive menor ou igual a 15, pois percebo que a maioria dos pacientes com drive estourada evoluem a óbito. Raras exceções, por períodos curtos, como medida urgente, em vigência de acidemia grave, já precisei ventilar com drive acima de 15. Mas sempre ventilo, visando drive pressure abaixo de 15.
A grande dificuldade é quando você já recebe um paciente gravíssimo, apresentando acidose, precisando de mais volume minuto por acidemia mista ou respiratória e a DP já estaá bastante estourada, ventilando a 5,5-6ml/kg. Fica difícil saber como conduzir.