VEJAM! Diretrizes com recomendações para prona acordada em pacientes de países com recursos restritos!
Por: BETINA SANTOS TOMAZ, FISIOTERAPEUTA - 06/09/2021 17:42
Um grupo de profissionais de saúde experts em pronação acordada em pacientes com insuficiência respiratória aguda de países de baixa e média renda (LMICs) desenvolveram um conjunto de recomendações pragmáticas para o uso desta intervenção.
O objetivo era desenvolver um guia enriquecido com ilustrações para um melhor entendimento e formação local dos profissionais de saúde.
Vejam algumas imagens representadas abaixo:
Figura 1. Prona acordada em uma mulher grávida de 9 meses. A posição pode ser adaptada com base nas preferências da paciente.
Figura 2. Cinco passos - Auxílio visual para facilitar a implementação de pronação acordado em um ambiente com recursos limitados.
As informações foram agrupadas e tratadas em três subgrupos com os seguintes temas:
1) Qual é a evidência para o benefício da pronação acordada para insuficiência respiratória aguda em geral, e na pneumonia por COVID-19 em particular?
2) Quais são as recomendações e sugestões para aplicação prática da pronação acordada para insuficiência respiratória aguda em geral e na pneumonia por COVID-19?
3) As recomendações para o uso de pronação acordada diferem entre países de alta renda e países de baixa renda?
Abaixo temos a Tabela 1 que descreve as indicações e contra-indicações para a pronação acordada.
| Indications |
| SpO2/FiO2 ratio < 315 |
| Acute respiratory failure requiring any supplemental oxygen to maintain saturation > 90% |
| Able to follow instructions in their native language |
| Absolute contraindications in the ward and ICU setting |
| Anticipated difficult airway |
| Cardiogenic pulmonary edema as a cause for respiratory failure |
| Respiratory rate of above 40/min or accessory muscle use |
| Unreliable SpO2 tracing |
| Immobile or extremely limited mobility |
| Inability to tolerate proning due to anatomic concerns (e.g., injury or wound on the ventral surface of the body) |
| Spinal instability |
| Glaucoma or other condition with acutely elevated intraocular pressure |
| Severe head trauma with high ICP |
| Absolute contraindications in the ward, but relative contraindication in the ICU setting |
| Severe oxygenation problems defined as PaO2/FiO2 < 100 mmHg4 or, alternatively, SpO2/FiO2 < 140 mmHg60 |
| Altered mental status or inability to follow commands |
| Inability to communicate with care team or call for help verbally or with call bell |
| Hemodynamic instability defined as requiring vasopressor support (i.e., a systolic blood pressure < 90 mmHg or mean arterial pressure less than 65 mmHg despite appropriate volume resuscitation) |
| Inability to reposition self for comfort without assistance |
| Relative contraindications in the ward and ICU setting |
| Facial injury |
| Neurological issues (e.g., frequent seizures) |
| Morbid obesity (BMI > 40) |
| Pregnancy (2/3rd trimesters) |
| Pressure ulcers |
| Concomitant type II respiratory failure, unless chronic, stable, and compensated (pH > 7.36). If awake proning is considered, it should be trialed, and a blood gas should be taken within 30 minutes to ensure no deterioration in hypercapnia. |
Já a Tabela 2 contempla as recomendações e sugestões para a aplicação prática da pronação acordada em pacientes COVID-19 (com classificação)
| Domínio | Recomendação | Classificação | Considerações para uso em LMICs * | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Indicações | Sugestão: Considere a pronação em vigília em pacientes com insuficiência respiratória aguda que necessitem de oxigênio suplementar para manter a saturação> 93%. 11 , 15 , 22 | Evidência de baixa qualidade | Onde a oximetria de pulso não estiver disponível, seria razoável testar a pronação acordada para pacientes com COVID-19 com cianose, taquipnéia acentuada ou outra evidência de dificuldade respiratória. |
| 2 | Indicações | Sugestão: Considere a pronação acordada em pacientes capazes de seguir as instruções. | Opinião de um 'expert | Sem considerações adicionais. |
| 3 | Indicações | Recomendar: Use pronação acordada durante o primeiro e segundo trimestres em mulheres grávidas com monitoramento adicional da posição e do feto. | Opinião de um 'expert | Em ambientes sem tocografia e Doppler, o monitoramento fetal por meio de ausculta clínica da frequência cardíaca fetal deve ser realizado. |
| 4 | Contra-indicações | Sugestão: Use pronação acordada no terceiro trimestre da gravidez com monitoramento adicional com cautela e com base no risco-benefício individual. | Opinião de um 'expert | Em ambientes sem tocografia e Doppler, o monitoramento fetal por meio de ausculta clínica da frequência cardíaca fetal deve ser realizado. |
| 5 | Contra-indicações | Não recomendado: pronação acordada em pacientes com dificuldade respiratória extrema que requerem intubação imediata. 15 , 20 , 22 , 28 , 29 | Evidência de baixa qualidade | Onde a ventilação mecânica não está disponível ou não é acessível, uma tentativa de pronação acordada pode ser realizada como uma manobra de resgate. |
| 6 | Contra-indicações | Sugestão contra: pronação desperta em pacientes com comprometimento da consciência. | Evidência de baixa qualidade | Sem considerações adicionais. |
| 7 | Preparação | Recomendo fortemente: Preparar o paciente e a família para o que é estar em uma posição prona, o que pode ser esperado e como manter essa posição. | Opinião de um 'expert | Os recursos visuais podem ser úteis para ilustrar à família o que vai acontecer. Os cuidadores muitas vezes se tornam um componente-chave da equipe de pronação. |
| Cobertores de lã amplamente disponíveis podem ser usados em vez de travesseiros para reduzir custos. | ||||
| 8 | Preparação | Recomendar: Preparação para complicações (via aérea segura, aspiração e úlceras de pressão). | Opinião de um 'expert | Exemplos de preparações recomendadas para complicações incluem ter o equipamento necessário para intubação de emergência preparado nas proximidades, caso seja necessário, ter uma máquina de sucção funcionando com um cateter de sucção limpo disponível em todos os momentos e garantir o preenchimento cuidadoso de todas as áreas de pressão e vigilância diária das áreas de pressão . |
| 9 | Monitoramento | Recomendamos fortemente: Monitoramento mínimo da frequência de pulso e saturação periférica de oxigênio. | Opinião de um 'expert | Quando disponível, um monitor multiparamétrico ou um oxímetro de pulso portátil ou de mesa é preferível a um oxímetro de pulso na ponta dos dedos (não é facilmente visto ou ouvido à distância e pode desligar automaticamente após um certo período de tempo). 61 O que quer dispositivo é usado, o alarme deve ser definido para a equipe alerta se SpO 2 cai abaixo de 90%. |
| Quando não houver oxímetros de pulso disponíveis para monitoramento contínuo, o monitoramento intermitente deve ser realizado com a frequência que a equipe e o equipamento permitirem. | ||||
| 10 | Monitoramento | Recomendar: monitorar frequência respiratória, esforço respiratório (uso dos músculos respiratórios) e dispneia. | Opinião de um 'expert | Embora a segurança seja alta, a viabilidade depende do nível local de pessoal. 62 |
| 11 | Monitoramento | Sugestão: Possibilidade de monitorar o estado respiratório por meio do índice ROX. | Opinião de um 'expert | A viabilidade depende da disponibilidade de oximetria de pulso. |
| 12 | Monitoramento | Recomendar: Monitoramento dos parâmetros hemodinâmicos (PAM e PAS). | Opinião de um 'expert | Recomendamos uma medição não invasiva da pressão arterial pelo menos uma vez por hora, sempre que possível (opinião de um especialista). |
| 13 | Monitoramento | Sugira: Monitoramento visual de cuidados por enfermarias abertas em caso de alta capacidade de sobretensão. | Opinião de um 'expert | Esta é uma medida pragmática que melhora a segurança do paciente e faz uso eficiente da equipe e dos EPIs. |
| 14 | Monitoramento | Sugestão contra: pronação desperta em enfermarias de hospitais convencionais para pacientes com insuficiência respiratória grave. | Opinião de um 'expert | Esta recomendação pode não se aplicar em ambientes onde nenhum nível superior de atendimento está disponível. |
| 15 | Suprimento de oxigênio | Recomendar: Usar qualquer método disponível de fornecimento de oxigênio durante a pronação acordada. | Opinião de um 'expert | O oxigênio é um recurso escasso em pelo menos um quarto dos hospitais nos LMICs. 52 A escolha entre concentradores de oxigênio, cilindros ou sistemas centralizados dependerá da disponibilidade local e da avaliação das opções. 63 Máscaras de reservatório podem representar uma opção viável e acessível. Deve-se prestar atenção para garantir que a tubulação não fique dobrada na posição frontal e, no caso de uma máscara de reservatório, que a bolsa esteja totalmente inflada. |
| 16 | Suprimento de oxigênio | Sugira: Uso de CPAP ou HFNO para entrega de FiO 2 mais alta , dependendo da expertise disponível localmente. | Evidência de baixa qualidade | A disponibilidade e acessibilidade dos sistemas CPAP e HFNO são variáveis, mas geralmente baixas. 64 A viabilidade do HFNO é baixa devido às altas demandas de oxigênio. |
| 17 | Posição | Sugira: Treine equipes multidisciplinares de pronação em abordagens de pronação acordada e sedada com uma pessoa como líder. | Opinião de um 'expert | Onde houver pessoal insuficiente, os cuidadores também podem fornecer apoio. 65 |
| 18 | Posição | Sugira: Posicione-se levemente lateralmente para virar o rosto. | Opinião de um 'expert | Alguns pacientes preferem manter a cabeça no centro em vez de virada para o lado (ver Figura 2 para uma configuração de preenchimento para acomodar isso). |
| 19 | Posição | Sugira: Evite um ombro compactado fechado, mantendo o ombro do braço levantado em torno de 80 ° de abdução. 35 | Opinião de um 'expert | Sem considerações adicionais. |
| 20 | Posição | Sugira: Flexão total dos joelhos se possível e amplitude máxima de movimento do tornozelo. | Opinião de um 'expert | Travesseiros extras podem ser necessários. Cobertores de lã amplamente disponíveis podem ser usados em vez de travesseiros para reduzir custos. |
| 21 | Posição | Sugestão: Use analgesia quando a dor lombar se tornar um problema. | Opinião de um 'expert | |
| 22 | Posição | Recomendar: acolchoamento de suporte acima e abaixo do útero grávido quando as mulheres grávidas são pronadas (figura 1) | Opinião de um 'expert | Cobertores de lã dobrados podem ser usados para essa finalidade. |
| 23 | Posição | Sugira: uma posição prona semilateral em uma mulher grávida no 2º / 3º trimestre como alternativa (figura 1) | Opinião de um 'expert | Sem recomendações adicionais. |
| 24 | Hidratação e nutrição | Recomendar: Manter a normovolemia. | Opinião de um 'expert | Sem recomendações adicionais. |
| 25 | Hidratação e nutrição | Sugira: permita a ingestão oral, a menos que haja um alto risco de intubação. | Opinião de um 'expert | Sem recomendações adicionais. |
| 26 | Hidratação e nutrição | Sugestão: Fique em decúbito dorsal por uma hora após a alimentação oral em decúbito dorsal. | Opinião de um 'expert | Sem recomendações adicionais. |
| 27 | Gerenciamento de riscos | Recomendar: Tenha equipamento para intubação endotraqueal próximo e verificado com frequência. | Opinião de um 'expert | Isso se aplica apenas a centros onde a ventilação mecânica está disponível. |
| 28 | Gerenciamento de riscos | Recomendar: Tenha uma porta intravenosa disponível para deterioração clínica súbita. | Opinião de um 'expert | Sem recomendações adicionais. |
| 29 | Gerenciamento de riscos | Recomenda-se: Ter materiais para espera de aspiração (endotraqueal ou nasal). | Opinião de um 'expert | Onde dispositivos elétricos de sucção não estiverem disponíveis, uma bomba de sucção manual ou bulbo de sucção pode ser usada. |
| 30 | Gerenciamento de riscos | Sugira: Inicie a RCP reversa até que uma equipe esteja pronta para colocar o paciente em decúbito dorsal. | Opinião de um 'expert | A RCP só deve ser iniciada quando a equipe que atende o paciente estiver usando respiradores / máscaras N95 ou equivalente. |
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