xlung

Mais um paper da interessante série: Lasting Legacy In Intensive Care Medicine.

Paul J. Young, Carol L. Hodgson & Bodil S. Rasmussen publicaram uma revisão sobre as metas ou alvos terapêuticos para a PaO2 em diferentes cenários.

Os dois primeiros são do novíssimo continente, Nova Zelândia e Austrália, e o terceiro da Alemanha.

A figura abaixo apresenta um sumário das recomendações dos autores.

Eles a contruíram com base nas evidências mais recentes de grandes estudos que compararam diferentes estratégias baseadas em alvos pré-definidos de oxigenoterapia, em geral, abordagens mais liberais ou conservadoras.

Os autores destacam as limitações de estudos observacionais sobre o tema. Como ponto confundidor destacam que pacientes mais graves, com má perfusão tissular e periférica podem eventualmente receber uma titulação maior ou mais liberal de FIO2 e apresentarem maior PaO2 portanto.

Dessa forma, a associação de uma maior PaO2 com menor sobrevida pode não refletir uma associação tipo causa e efeito e sim ser um marcador de gravidade.

Os autores citam os melhores ensaios randomizados, a saber: o ICU-ROX (n 1000), o RCT LOCO2 (n 205), o HOT-ICU (n 2000) e o Dutch RCT (n 400). Esses estudos não demonstraram diferenças significativas entre estratégias mais liberais ou mais conservadoras quanto a desfechos como mortalidade.

Contudo, uma heterogeineidade amostral pode ser um fator confundidor não sendo possível excluir efeitos clinicamente importantes em subgrupos específicos de pacientes.

Análises post-hoc do ICU-ROX sugere que alvos mais baixos de oxigenação podem ser favoráveis em casos de encefalopatia pós-isquêmica, enquanto níveis mais altos podem ser preferiveis em outras causas de lesão cerebral ou na sepse. 

Uma outra análise post-hoc do ensaio HOT-ICU levantou a possibilidade de que metas mais elevadas de oxigenação podem ser benéficas no choque séptico.

Estas reflexões se refletem nas sugestões apresentadas na figura.

Vale destacar que como regra geral a SpO2 próximas a 100% devem ser evitadas de um modo geral.

Abaixo, duas gasometrias arteriais feitas com o simulador Xlung para uma mesma PaO2 de 100mmHg em dois cenários, o da esquerda com pH normal a 37oC, e o da direita, com acidemia e febre (39oC).

Para uma mesma PaO2 de 100mmHg duas SpO2 foram obtidas, 97 e 94%, respectivamente!

As atuais Orientações Práticas em VM da SBPT e AMIB de 2024 sugerem manter a SpO2 em uma faixa entre 92-96%!

Elas ilustram a importância de complementar as informações obtidas pela oximetria de pulso com a gasometria arterial, em especial em condições de possível comprometimento da acurácia da primeira, como em casos de choque.

Por fim, os autores citam pelo menos 5 ECRs que deverão trazer luz sobre a questão que permanece ainda com algumas incertezas quanto aos alvos ideais de oxigenoterapia.

Segue link para o artigo:

Young, P.J., Hodgson, C.L. & Rasmussen, B.S. Oxygen targets. Intensive Care Med 48, 732–735 (2022). https://doi.org/10.1007/s00134-022-06714-0

E você? O que você faz na sua prática?

Que alvos de PaO2 e de SpO2 você tem adotado?