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🤔É viável atingir e manter um esforço respiratório espontâneo fisiológico e pressões de distensão seguras em pacientes intubados com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda moderada a grave ? 

👨‍⚕️17 pesquisadores (16 de Toronto, Canadá e um de São Paulo, Brasil, Dr Marcelo Amato) abordaram essa questão em um interessante estudo publicado em 29 de agosto de 2022 na Critical Care.

🧐Eles avaliaram 30 pacientes com IRespA hipoxêmica moderada a grave de várias etiologias, principalmente COVID-19 e pneumonia, que estavam intubados e prontos para a transição de suporte ventilatório controlado para assistido.

🧐A intervenção adotou um algoritmo pré-desenhado para manter as seguintes metas de esforço respiratório com base em medidas de oscilações de pressão esofágica, ∆Pes, −3 a −8 cmH₂O e pressões transpulmonares dinâmicas de distensão ∆PL,dyn ≤ 15 cmH₂O. Eles chamaram essa estratégia de ventilação protetora de pulmão e diafragma (Lung and Diaphragm Protective, LDP, ventilation).

Veja o algoritmo utilizado na figura abaixo.

👩‍⚕️👨‍⚕️Um médico experiente e um terapeuta respiratório permaneciam constantemente à beira do leito durante todo o protocolo.

🧐Uma combinação de intervenções foi definida no algoritmo, incluindo a profundidade da sedação e o nível de pressão fornecido pelo ventilador para atingir as metas de LDP. Adicionalmente, foi administrado bloqueio neuromuscular parcial (pNMBA) com baixas doses de cisatracúrio em pacientes com esforço respiratório excessivo refratário às medidas do algoritmo. Nos pacientes em ECMO-VV foi titulado o sweep-gas para facilitar o alcance das metas. Finalmente, a PEEP em nível alto ou baixo foi testada para avaliar seu efeito sobre o esforço respiratório em um desenho de estudo cruzado (cross-over).

👉O principal resultado foi que as metas de LDP foram alcançadas em 20 dos 30 pacientes. As metas de LDP eram mais prováveis ​​de serem alcançadas em pacientes em VV-ECMO (mediana OR 10, 95% CrI 2, 81). A administração de pNMBA a pacientes com esforço muscular excessivo refratário foi bem tolerada e possibilitou o alcance das metas de LDP. As principais variáveis ​​fisiológicas são mostradas na figura abaixo.

👉Os autores concluíram que é possível atingir níveis fisiológicos e seguros de esforço respiratório e de pressões de distensão pulmonar em pacientes intubados com IRespA hipoxêmica após um período inicial de ventilação mecânica controlada. O efeito da PEEP não foi previsível. Atenuou o esforço respiratório apenas quando níveis mais elevados resultaram em melhora da complacência respiratória.

💪Pontos fortes do estudo. O raciocínio de base e o desenho da intervenção para investigar a hipótese central foram muito bem acoplados. O estudo respondeu a sua pergunta principal.

😒Limitações. Como era de se esperar, estudo não cego; protocolo bastante rigoroso e complexo para titulação da sedação e dos suporte ventilatório para alcance das metas de LDP. Possivelmente não generalizável na realidade das UTIs em geral; período de avaliação dos resultados foi curto quando sabemos que o graiu de esforço muscular respiratório podem variar bastante ao longo do tempo de VM.

🤔Isso muda minha prática à beira do leito? O trabalho aponta a importância da otimização e individualização da PEEP, pressão de suporte ou pressão acima da PEEP em modo PCV e da titulação da sedação em pacientes sob ventilação assistida. Além disso, devemos ser cautelosos durante a titulação e retirada da sedação nesses pacientes. Quase sempre o “despertar” é agitado e associado a esforço muscular respiratório excessivo levando à hiperdistensão pulmonar. Isso aumenta o risco de lesão pulmonar auto-induzida (P-SILI). O monitoramento da mecânica respiratória é outra questão essencial. O padrão respiratório, incluindo o nível de drive ventilatório, Pmus estimada e pressão de distensão (driving pressure) dinâmica, devem ser considerados para guiarem o nível de suporte ventilatório e profundidade de sedação. O uso de ECMO-VV facilitou o alcance das metas de LDP.  Em particular, a titulação do washout de CO₂ pelo gás de varredura (sweep gas) é de suma importância.

Segue abaixo o link para o artigo na íntegra

Dianti, J., Fard, S., Wong, J. et al. Strategies for lung- and diaphragm-protective ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: a physiological trial. Crit Care 26, 259 (2022). https://doi.org/10.1186/s13054-022-04123-9

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